终止养老保险关系申报表（表3—4）
缴费单位 |
| 社会保障号码 |
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姓名 |
| 身份证号码 |
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出生年月 |
| 参加工作时间 |
| 出生年月 |
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缴费年限 |
| 实际缴费年限 |
| 建账前实际缴费年限 |
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个人账户储存额或余额（含利息） |
| 个人账户储存额中个人缴费部份本息或余额 |
| 建账前个人缴费部份 |
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申报 终止类型 |
| 缴费（支付）截止时间 |
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领取人姓名 |
| 身份证号码 |
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与当事人 关系 |
| 签字及日期 |
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付款方式 | 银行名称： 账号： |
缴费单位申报意见 |
（公章） 负责人： 经办人： 日期： |
社保机构审核意见 | 根据有关文件规定， 同志于 年 月 。 一次性支付基本养老保险待遇 元，退还个人缴纳（账户）养老保险费 元，支付丧葬费 元。
（公章） 审核人： 日期： 复核人： 日期： |
说明 |
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说明：1、终止类型：（1）参保职工死亡、（2）离退休人员死亡、（3）出国定居、（4）缴费不满15年、（5）调入非统筹单位、（6）农民工退保的、（7）其他；2、出国定居人员需附个人申请报告，出境护照复印件或户籍注销证明；3、调入非参保单位需附未参保证明；4、死亡人员需附死亡证明或有关证明材料； 5、本表一式四份。（参保单位一份、个人一份，社保公司二份（财务、业务归档各一份）
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